様式第20号の4の備考欄3の[4]に掲げる書面

（注1） 「設置等の区分」の欄には、設置、変更、移転、休止のいずれかを記載すること。
（注2） 「機械等の種類の番号」の欄には、様式第20号の4の備考の表に掲げる機械等のうち該当する番号を記載すること。