私は、下記のとおり、労働○○コンサルタントとしての業務経験及び労働安全衛生マネジメントシ
ステムの実施状況に係る評価経験を有することを申し立てます。 
      

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　業務経験
　ア　コンサルタント登録番号
　イ　業務経験の期間　　　年　　　ヶ月
　ウ　業務経験の概要

	

2　評価経験
　ア　評価経験件数　　　　　件
　イ　評価経験に関する説明資料（別添のとおり）




平成○年○月○日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評価者若しくは監査者職氏名　印

　私は、下記のとおり、（　産業安全　・　労働衛生　）の実務経験、労働安全衛生マネジメントシ
ステムの実施状況に係る評価経験及び評価者研修の受講歴を有することを申し立てます。 
      

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

1　実務経験
　ア　実務経験の期間　　　年　　　ヶ月
　イ　実務経験の概要

	

2　評価経験
　ア　評価経験件数　　　　　件
　イ　評価経験に関する説明資料（別添のとおり）

3　評価者研修の実施者、修了番号及び修了日
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）



平成○年○月○日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　評価者若しくは監査者職氏名　印