【記載例1】



　計画届免除認定に係る（　認定　・　更新　）申請について、下記のとおりであることを申し立てます。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記


（欠格事項関係）
1　以下に掲げる欠格事項には該当いたしません。
（1）労働安全衛生法（以下「法」という。）又は法に基づく命令の規定に違反して、罰金以上の刑に処
　　せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者
（2）労働安全衛生規則（以下「安衛則」という。）第87条の9の規定により、認定を取り消され、その取
　　り消しの日から起算して2年を経過しない者
（3）法人で、その業務を行う役員のうちに1又は2のいずれかに該当する者がいる

（死亡災害等重大な労働災害の発生状況関係）
2　申請の日前1年間に安衛則第87条の4第3号の労働者が死亡する労働災害その他の重大な労働災害を発生
　させていません。



平成○年○月○日


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者職氏名　印